Prof. Dr. İbrahim YURDAKUL
İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Uzmanı

Sindirim Sisteminin Selim Tümörleri

 

       

    Sindirim Sisteminin Selim Tümörleri

    İbrahim Yurdakul

     

      Polipler gerçekte mukozaların selim tümörleri olmasına rağmen endoskopik olarak, sindirim kanalında, mukoza yüzeyinden lümene doğru kabarıklık yapan, selim özelliklere sahip, her türlü oluşuma biz gastroenterologlar polip ismini veririz. Etyopatogenezinde genetik ve çevresel etkenlerin rol aldığı düşünülür. Polip eğer bir sap ile mukozaya tutunuyor ise buna saplı polip, eğer bütünü ile mukozaya yapışık ise buna sapsız ( sesil) polip ismi verilir. Sindirim kanalının hemen her yerinden polip çıkabilir. Mukozadan veya mukoza altındaki tüm barsak katlarından ve bu katların çeşitli dokularından polip oluşabilir. Eğer polip bir tane ise buna tek polip, iki taneden fazla ise mültipl polip, eğer sindirim kanalının bir segmentinde, aynı anda, yüzlerce polip varsa  o zaman buna polipozis ismi verilir. Polipler ayrıca histopatolojik olarak malign potansiyele sahip olanlar (neoplazik), malign  potansiyele sahip olmayanlar ( non neoplazik ) şeklinde de sınıflandırılabilirler.
    Özofagus, mide, incebarsak polipleri ile kolorektal polipler, cinslerine ve sindirim kanalında bulundukları yere bağlı olarak semptomlara sebep olurlar. Sindirim kanalının baryum ve diğer kontrast sağlayan maddeler kullanılarak çekilen grafileri, endoskopi (özefago-gastro-duodenoskopi, kolonoskopi, enteroskopi, kapsül endoskopisi), endoskopik ultrasonografi poliplerin tanısı için gerekli yöntemlerdir. Son yıllarda farklı özellikleri olan endoskopi cihazları (dar band ve magnifiye endoskoplar) ve  yöntemleri (kromoendoskopi) veya radyolojik olarak enteroklizis, komputerize tomografi, virtual (sanal) kolonoskopi kullanılmaktadır. Polipler  polipektomi veya cerrahi yöntemler ile ortadan kaldırılırlar. 

     

     

    RESİM 1-2 Rektumda solda sapsız (sesil) sağda saplı polipler
    (Prof.Dr.İbrahim Yurdakul, Dr.Fuat Döver özel arşivinden)

     

     Özofagusun selim tümörleri

    Çoğunluğu küçük lezyonlardır. Başka bir neden ile yapılan incelemeler sırasında tesadüfen tanınırlar. Selim (benign) özofagus tümörleri yani polipleri içinde en sık görülen  %80 oranında leiomyom (düz kas) tümörüdür. En çok özefagusun kas tabakasından nadir olarak muskularis mukozadan  çıkar. Üzerini kaplayan mukoza normal görünümlüdür. Altına küçük bir top koyulmuş kumaşın  oluşturduğu pililer gibi mukoza yüzeyine doğru kıvrımlar yaparak ilerler. Bunun dışında;
    1. Özofagus duvarının yüzeyel tabakasından çıkan selim tümörleri: Fibrovasküler polipler, squamöz papillomalar, kistik lezyonlar, hemanjiomalar,
    2. Özofagus duvarının submukozal tabakasından çıkan selim tümörleri: Lipomalar, fibromalar, nörofibroma ve nörolemmomalar oldukça nadirdir.
                Klinik  semptomlar; 1. Disfaji, 2. Kanama, 3. Substernal göğüs ağrısı, 4. Saplı polibin nadir olarak farenkse ve ağıza doğru regürjitasyonu dur.
    Semptomlar  polip’in şekline, büyüklüğüne ve lokalizasyonuna (bulunduğu yere ) göre değişir. Tamamen semptomsuz olabileceği gibi, difajisi olanlarda  önce katı gıdalar  daha sonraki dönemlerde polip büyüdüçe sıvı gıdalar güçlükle yutulur. Özellikle bir leiomyomun tepe kısmında  kan akımının iyi olmadığı ve iyi beslenemeyen bir alanında oluşan  doku nekrozu ve ülserasyonu sonucu gastro intestinal kanama ( melena, hematemez ) meydana gelebilir. Bundan başka büyük bir leiomyomda retrosternal ve yutma ile ilişkisi olmayan devamlı ağrı hissedilebilir. Uzun saplı bir fibrovasküler polip farenkse regürjite olarak hava yolu obstrüksitonuna, bronkopulmoner komplikasyonlara, özellikle aspirasyon pnömonilerine, nadiren sebep olabilir. Yukarıda belirtilen yöntemler ile tanı koyularak  takip edilen polipler  gerekirse polipektomi veya cerrahi girişim ile çıkarılır.

                                           

    Midenin selim tümörleri

    Nadiren semptom verir ve üst intestinal endoskopilerde tesadüfen % 3 oranında saptanır. Saplı vaya sapsız olabilir. Polip sayıları 50 den fazla olduğunda mide polipozisinden bahsedilir. Poliplerin çoğu 1 cm den küçüktür. % 30 oranında 3-5 cm kadar büyüyebilir. Polipler neoplastik yani kanserleşmeye eğilimli veya % 80-90 oranında non-neoplastik olabilir. Ayrıca mide poliplerini epitelyal polipler ve non-epitelyal polipler olarak ta ayırabiliriz.

    Epitelyal neoplazik polipler (Adenomlar): Mide poliplerinin % 5-10 unu kapsar. Saplı veya sapsız olabilir. Etrafındaki mukoza atrofik özellikler taşıyabilir.. Adenomalar histolojik olarak; tubular, villöz veya tubulovillöz olabilir. Villöz adenomalar genellikle daha büyük  ve genellikle sapsız olup antrumda daha fazla oranda bulunur. Yüzeyleri erozyonlu olabilir. Displazik veya  karsinomatöz değişiklikler gösteren özellikler taşıyabilir. 2 cm’den büyük ve villöz yapılı olanlar % 40 oranında içlerinde kanser odağı bulundurabilir.

     

    RESİM 3-4 Solda adenomatöz polip (kalın saplı), sağda poli-
    pektomi işlemi ile polip’in kesilmesi
    (Prof.Dr.İbrahim Yurdakul,
    Dr.Fuat Döver özel arşivinden)

     

     

       Non-neoplastik epitelyal polipler: Hiperplastik polipler ve fundik gland polipler dir.
    Hiperplastik polip midede en çok görülen polip tipidir. Midenin hemen her yerinde tek veya çok sayıda, genellikle 1.5 cm’den küçük boyda, saplı veya sapsız, üzerleri bazen erozyonlu olarak görülebilir. Fundik gland polibi midenin fundus ve korpus proksimal  kısımlarında, genellikle çok sayıda bulunur. Uzun süreli proton pompa inhibitorü ilaçlar (PPI) kullananlarda da çok sayıda, sapsız,1 cm’den küçük beyaz-pembe renkli bu tür polipler görülmektedir.

     

    RESİM 5-6 : Solda midede fundik gland polipleri, sağda pilor kanalı ağzında polip
    (Prof.Dr.İbrahim Yurdakul,
    Dr.Fuat Döver özel arşivinden

     

    Non-epitelyal polipler: leiomyom, pankreatik artık, karsinoid tümör, adenomyom, hamartomatöz polipler, lipom ve diğer nadir poliplerdir. En sık görülen  leiomyoma proksimal midede lokalize, 1-2 cm çapında, zirvesinde iyi beslenemediği için nekroza bağlı erozyon veya ülserasyonu olan, üzerinde sağlam mukozaya ait pililerin bulunduğu özellikler taşır.
    Klinik olarak; tipik olmayan epigastrium ağrıları, kardiyaya yakın olanlar disfaji veya yutma sırasında ksifoid hizasında lokmanın takılma hissi, piloru kapatacak şekilde pilora yakın olan polipler inkomplet pilor stenozu bulguları gösterebilir. Mide geniş bir organ olduğu için çoğu semptom vermeyebilir. Mide poliplerinin çoğu endoskopi sırasına veya mide grafilerinde tesadüfen yakalanır. Bazen sebebi belli olmayan üst gastrointestinal sistem kanaması araştırılırken  tesadüfen saptanır.

    RESİM 7-8
    Solda lipom, sağda dimünitif (çok küçük çaplı) polip
    (Prof.Dr.İbrahim Yurdakul,
    Dr.Fuat Döver özel arşivinden

     

     

    Radyolojik olarak polipler mide içinde, yuvarlak, düzgün sınırlı, radyolüsen dolma defektleri şeklinde görülürler. Endoskopi sırasında biyopsi veya eksfoliyatif sitoloji için materyel alınabilir. Tedavi olarak endoskopik polipektomi veya doğrudan cerrahi girişim yapılabilir.

               

              İnce barsağın selim tümörleri

    İnce barsak polipleri farklı histopatolojik özellikler gösterir. Stromal tümörlerden leiomyomalar tüm ince barsak boyunca görülür ve en sık kanama nedenidir. Tümörün nekrozu ve üzerindeki mukozanın ülserasyonu ile kanama ortaya çıkar. Kanama kronik kan kaybı ve anemiye sebep olur. Mukozal tümörlerden adenomalar proksimal ince barsakta, özellikle duodenum ve jejunumun ilk 20 cm’i içindedir. Tubüler, villöz veya tubülovillöz olabilir. Genellikle enteroskopi, sırasında görülür ve biyopsi alınır. Eğer uygun ise polipektomi ile çıkarılır. Ayrıca kapsül endoskopisi veya incebarsakların enteroklizis yöntemi ile çekilen grafilerinde veya doğrudan ince barsak pasaj grafilerinde de yerleri saptanabilir.  İnce barsakta adenomatöz polipler, familiyal adenomatoz poliposis sendromunda (FAP) ve Gardner’s sendromunda da çok sayıda görülür. İncebarsaklarda hiperplastik ve hamartamatöz polipler de sık görülürler. Hamartomatöz poliplerin çoğu Peutz-Jegers sendromu ve diğer familiyal  non adenomatöz poliposis sendromları ile birliktedir. Lipomalar diğer bir polip grubunu oluşturur. Çoğu küçük ve asemptomatik olmakla beraber büyük boyutlara ulaşarak erişkinlerde intussusepsiyona bağlı ileuslara veya ülsere olarak kanamaya sebep olurlar. Çabuk parçalandıkları için polipektomi yapılırken barsak perforasyonu meydana gelebilir. Karsinoid tümör, selim veya malign  olabilir. Distal ince barsakta ileumda ve çoğunlukla appendikse yakın yerleşimlidir. Submukozal nodüller şeklinde ve göbekli bir görünümleri vardır.  Tümör büyüdükçe ülsere olur ve kanama eğilimi gösterir. İleusa sebep olabildiği gibi % 5-10 oranında karsinoid sendrom tablosunu meydana getirebilir.
    Klinik olarak incebarsak poliplerinin çoğu semptomsuzdur. Bir kısmı obstrüksiyona sebep olur. Bulantı, kusma, kolik şeklinde karın ağrıları gaz ve dışkı çıkaramama ( akut veya kronik şekilde) ortaya çıkabilir. Kanama ve buna bağlı demir eksikliği anemisi saptanabilir. Çok fazla büyüyen tümör nadir olarak palpe edilebilir. Radyolojik veya endoskopik (duodenoskopi veya kolonoskopi ile terminal iluma girilerek), enteroskopi ve kapsül endoskopisi ile tanı koyulabilir. Gereğinde polipektomi veya cerrahi girişim ile polip çıkarılabilir.

                                 

    Kolorektal polipler

    Kolorektal poliplerin büyük çoğunluğu adenomlardır (%66.5). Daha sonra hiperplastik polipler (%11) ve diğerleri %22 ( mukozal polipler, inflamatuvar polipler, juvenil polipler ve diğer hamartomatöz polipler ve bir tür non epitelial lezyonlar ) gelir.
    Adenomlar malignleşme potansiyeli olan yani neoplazik, displazik selim tümörlerdir. Adenomların yaş ile sıklığı artar. Displazi denildiğinde, sellüler atipinin varlığı, artmış mitoz hızı, nükleer hiperkromatizm akla gelir. Tüm kolonda görülebilir. Histopatolojik olarak  

     

       
        RESİM 9-10 Villöz adenom
        (sağda), malign polip (solda)
    (Prof.Dr.İbrahim Yurdakul,
    Dr.Fuat Döver özel arşivinde
    tubular, villöz veya tubulovill öz  yani miks tiplerde olabilir.Tubular adenomlar daha sık görülür fakat büyük adenomların içinde villoz komponent daha fazladır. Villöz adenomlarda kanserleşme oranı daha fazladır. Displaziler hafif derecede veya yüksek derecede olabilir. Yüksek derecede displazi de eğer şiddetli displazik durum sadece barsağın epitel tabakasındaki sellüler atipi ile birlikte ise buna karsinoma in situ ismi verilir. Eğer şiddetli displazi ve anormal kribriform glandlar epitel tabakasının bazal membranını geçmiş, lamina propriaya girmiş fakat muskularis mukozayı geçmemiş ise buna intramukozal adenokarsinoma denir. Bunların metastaz yapma riski yoktur. Endoskopik olarak polipektomi veya endoskopik mukozal rezeksiyon denilen yöntemler ile metastaz yapacak kadar ilerlemeden çıkarılabilirler. Eğer anormal glandlar muskularis mukozaya  invaze olarak submukozaya erişirlerse o zaman malign olarak kabul edilir. Kolonda lenf damarları sadece submukozaya kadar uzandığından, malign  hücreler başta bölgesel lenf düğümleri olmak üzere uzak lenf düğümlerine ve  karaciğer olmak üzere uzak organlara yayılır yani metastaz yaparlar. Saplı bir polipte displazik hücreler muskularis mukozayı geçerek sub mukozaya erişmiş ve adenom kütlesi içinde küçük bir  invaziv kanser odağı meydana getirmiş fakat polip’in sapı sağlam kalmışsa ve polipektomi ile tam olarak kesilip çıkartılabiliyorsa bu tür poliplere malign polip ismi verilir.
    Kanserler kolonun epitel tabakasından çıkarlar. Kanserin ortaya çıkabilmesi için kolon epitel hüresinde çok sayıda mutasyonların birikimi gerekir.

     
    Adenomadan karsinomaya geçişte mutasyonel  olaylar
    Adenomdan karsinomaya geçişte en önemli olay normal kolon epitel hücresinin çekirdeğinde 5.kromozomda bulunan APC (adenomatöz polipozis geni) nin mutasyonudur. Bilindiği üzere mutasyon denildiğinde, bir hücrenin bölünmesi sırasında cekirdeğindeki  kromozomların veya kromozomu meydana getiren genlerin veya bir geni meydana getiren nükleotidlerin silinip kaybolması ,yer değiştirmesi, yanlış yerlere yapışması ile ortaya çıkan ve hücrenin normal işlevini bozan biyolojik olaylar anlaşılır. Kolon epitel hücresinin çekirdeğinde oluşan bu mutasyon ile  normal epitelde adenomatöz gelişme başlar ve erken adenom meydana gelir.

    Mutasyonlar
    Normal Mukoza
                                                                                     APC
    Erken Adenom
                                                                                     K-ras
                  Ara  Adenom   
    DCC   
                   Geç Adenom   
    p53
    DCC
    Kanser  
    TABLO 1 : Adenomadan karsinomaya geçişte mutasyonel olaylar


    Daha sonraki safhada  K-ras gibi bir genin (onkojenin) mutasyonu sonucu adenom gelişip büyümeye başlar. Bu safhada  18. kromozomda yerleşik diğer bir gen DCC ( deleted in colon cancer) in mutasyonu adenomun olgunlaşmasını ve kansere doğru son şeklini almasını sağlar. Son safha en önemli safha olup burada P 53 gibi tümörü engelleyen yani süprese eden bir gende meydana gelen mutasyondur. Bu gen normalde anti onkojen özelliğe sahiptir ve tümör gelişimini engelleyen bir protein kodlar. P53 geninde mutasyon meydana geldiğinde genin fonksiyonu bozulur ve kanser ortaya çıkar. Kolon kanserinde % 85 etkin olan yol budur. Bunun dışında polip’in kansere dönüşümünde, kolon epitelinin çekirdeğindeki kromozomlarda bulunan ve mutasyonları tamir eden tamir genlerinin kendilerinin de mutasyona uğraması sonucu kolon kanserinin ortaya çıktığı diğer yollar da vardır.
    Normal kolon mukozasında DNA sentezi ve hücre bölünmesi lieberkuhn kriptlerinin özellikle alt 1/3 kısmında olur. Kriptlerin 1/3 üst kısmında ve yüzeyde hücreler tam olgunluğa erişir. Daha sonra bu hücreler ölür ve deskuame olur. Adenomun gelişimi sırasında DNA sentezi ve hücre bölünmesi  olayı  daha yukarıya çıkarak kriptlerin üst tabakalarında da olmaya başlar . Böylece patolog tarafından kolayca farkedilebilen ,bir tek kript te başlayan, tam olgunlaşmamış (immatür) hücrelerin çoğalması ile oluşan    adenomatöz gelişim yüzeyel olarak yayılarak diğer komşu kriptleri de içine alarak normal epitelin yerine geçer. Aynı anda adenomatöz epitelin lamina propria içine doğru tubuler tomurcuklar şeklinde invagine olması ve submukoza içine yayilması ile endoskopist in farkedebileceği erken polipoid kabarcık ortaya çıkar. Adenomatöz glandların uzaması ve dallanması ile polip giderek büyür. Barsak peristaltizmi polip’in mukoza ve submukozadan olşan bir sap ile barsak yüzeyine tutunmasına sebep olur.
    Çoğu adenomda kansere dönüş için yeterli sayıda mutasyon oluşmadığı için kanser meydana gelmez. Adenomların ancak % 10 u’ndan azı  7-10 sene içinde kanserleşir. Genelde herediter non-poliposis kolorektal kanserlerin (HNPCC) gelişiminde bu süre daha kısa olup tümörler musinöz, taşlı yüksük hücreli ve kötü farklılaşmış türdendir. Herediter adenomatöz polipozis sendromlu (FAP) olgularda  kanserin ortaya çıkışı beklenen bir olaydır. Sporadik kanserlerde yani herediter bir faktörün eşlik etmediği durumlarda kanserin ortaya çıkış süresi daha uzun olabilir.
    Tubuler adenomlar; birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen, saplı veya sapsız olabilen kırmızı parlak renkte, üzerlerinde küçük bir mikroülserasyon bulunabilen,  hiperplastik poliplerden daha  büyük ve barsak lümenine doğru taşan yumuşak lobüle ve düzensiz oluşumlardır. Villöz adenomlar  (papiller adenom) çapları 1-15 cm arasında genellikle sapsız ve büyük poliplerdir. Normal mukoza renginde, fakat kadife gibi tüylü,   yumuşak, üzeri düzensiz görünümdedir. Daha fazla malignleşme potansiyeline sahiptir. Büyük villöz adenomlar, bol miktarda müküs ve dolayısı ile protein, su ve  elektrolitler (özellikle potasyum) salgılayarak vücudun dengesini bozar. Protein kaybettiren enteropatiler denilen bir gurup hastalık içinde sayılırlar.
    Adenomlar asemptomatik olabileceği gibi kanayarak dışkıda kanın  görülmesine sebep olabilir. Kan dışkıya karışık bir şekilde veya dışkının içinde veya üzerine bulaşık  ,parça parça gelebilir. Bazen bir hastada  gelişen demir eksikliğine bağlı anemi araştırılırken çoğunlukla sağ kolon yerleşimli adenom nedeni ile dışkıda gizli (okült) kan bulunabilir. Rektal adenomlar tenesmusa, sigmoid kolonde yerleşimli büyük adenomalar ishal-kabız şeklinde dışkılama bozukluklarına sebep olabilir. Sigmoid adenomları intussusepsiyona sebep olarak gaz ve dışkı çıkaramama, bulantı ve kusma, karnın aşırı derecede şişmesi ile karakterize ileus tablosunu yaratabilir. Kolonunda 1 cm den büyük, sapsız, yüzeyi düzensiz , iki veya daha fazla sayıda polibi olan hastaların kendisinde veya ailesinde kanser anamnezi var ise polip potansiyel malign kabul edilmelidir.
    Hiperplastik polipler : Küçük, sapsız, ekseri 5mm den daha küçük çaplı, rektum ve sigmoid kolon ile daha az oranda inen kolonda bulunan mukozal kabarıklıklardır. Mukoza ile  hemen hemen aynı renkte veya hafifçe soluk görünümdedir. Genellikle tek bazen bir barsak segmentinde 5-10 veya daha fazla sayıda olabilir. Bazen hiperplastik polipler daha büyük çaplara ulaşarak saplı polip haline dönüşür ve  adenomatöz polipleri ,  bazen de karsinomayı taklit edebilir.
    Mukozal polipler: Histolojik olarak incelenen bu küçük mukaza kabarıklıklarının % 20’ sinin normal mukozadan ibaret olduğu görülür. Neoplastik veya hiperplastik polipler katogorisine dahil değildir. Klinik önemi yoktur. Polipektomi gerekmez .Fakat renklerinin normal mukozaya banzemesi veya biraz solukça olmaları nedeni ile diğer poliplerden makroskopik olarak ayırt etmek mümkün olmayabilir.

    Peutz-Jegers polipleri: Bu polipler ağaca benzer dallanmalar gösteren, hipertrofiye olmuş muskularis mukozanın iskelesini kurduğu, üzerini normal kolon epitelinin ve mukozal yapıların örttüğü hamartomalardır. Goblet hücreleri, polip tabanında argentaffin hücreler ile normal glandüler yapılar görülür. Familial non-adenomatöz polipozis sendromlarında en çok ince barsakta ve daha az sayıda mide ve kolonda bulunur. Sayıları total olarak 100’den azdır.
    Lenfoid polipler: Mukozal ve submukozal lenfoid dokunun lokalize hiperplazisidir. Tek veya multipl polipler şeklinde distal rektumda sık bulunur. Fizyolojik reaktif değişiklikler bu polipleri lenfamatoz tutulumlardan ayırır.

     

    RESİM 11:  Juvenil polip- 6 yaşında bir erkek
    çocukta rektumda juvenil polip
    (Prof.Dr.İbrahim Yurdakul, Dr Fuat Döver özel arşivinden)

    Juvenil polipler: Hamartoma özelliği taşır, cocuklarda ve gençlerde görülür. Çoğu rektuma yerleşmiştir. Sigmoid kolon ve inen kolonda daha seyrek görülür. Saplı, yüzeyi düz , içi gri - beyaz renkli ve koyu kıvamlı  müsinden zengin bir madde ile dolu, kistik yapılar ile karakterizedir. Geniş bir stroma ve artmış iltihabi hücre infiltrasyonu saptanır.

        
     

    RESİM 12: İnflamatuvar (psödo) polipler
    Ülseratif kolitli mukoza ve psödopolipler
    (Prof.Dr.İbrahim Yurdakul, Dr Fuat Döver özel arşivinden)

    İnflamatuvar (psödo) polipler: Kolonda iltihabi değişiklilerin olduğu hallerde ortaya çıkarlar. Nonspesifik lezyonlar olup mukozada evvelce ülseratif epitel harabiyeti olduğunu gösterir. Ülseatif kolit başta olmak üzere  Crohn hastalığı, amip koliti ve diğer kronik inflamatuar kolon hastalıklarında görülür. Histolojik olarak kriptlerin arasındaki  iltihaplı kolon yüzey epiteli hipertrofiye uğramış olup ayrıca birlikte granülasyon dokusuna ait elemanlar görülür. Bunlar kanserleşmez fakat adenomlar  veya kanserler ile birlikte bulunabilir.
    Diğer polipler: Karsinoid Tümör, lipom, leiomyom ve nöral tümörlerdir.

    Poliposis sendromları

    Gastrointestinal poliposis sendromları kalıtsal olarak  geçen  ve gastrointestinal kanalda binlerce polip’in oluşması ile karakterize, özellikle bir gurubunda kanser riskinin çok fazla arttığı hastalıklar topluluğudur. Öğrenim kolaylığı bakımından iki guruba ayrılır.
                Adenomatöz poliposis sendromları
                Non-adenomatöz (hamartomatöz) poliposis sendromları

     

    Adenomatöz poliposis sendromları

                Familiyal Adenomatöz Poliposis sendromu

    Otosomal dominant geçişli , kolonda sayıları yüzden fazla ve genellikle binleri bulan polipler ile tanımlanan bir hastalıktır. Kromozom 5 in uzun kolunda bulunan adenomatöz poliposis genindeki (APC) mutasyon sonucu ortaya çıkar. Hastalığa tutulan ailelerin % 80’inde bu mutasyon saptanır. Mutasyonun gen üzerindeki yerine bağlı olarak kolon poliplerinin sayısı ve kanser riski değişir. Tüm kolon kanserlerinin % 1‘i bu hastalık sonucu meydana gelir. Polipler 16 yaşında görülmeye başlar ve hastalığa tutulanlarda  35 yaşlarında tüm kolon polipler ile kaplanır. Eğer koruyucu olarak total kolektomi yapılmaz ise 30 yaşına gelen hastaların yarısında  ve 50 yaşına gelenlerin hemen hepsinde kolon kanseri meydana gelir. Hastaların bir kısmı asemptomatiktir. Semptomatik hastalarda özellikle çocuklarda  sebebi bilinmeyen zaman zaman ortaya çıkan ishal, karın ağrısı, rektal kanama, rektal poliplere bağlı tenezm, anemi ve zayıflama ile erken yaşlarda hastalığı başlayanlarda gelişme geriliği saptanır. Hastaların bir kısmında malign potansiyeli olmayan gastrik fundik gland polipleri görülebilir. Buna karşılık hastaların çoğunda duodenal adenomatöz polipler bulunur. Duodenal ve pankreatik ampulla ile nadir olarak mideden malign tümör çıkma olasılığı % 5 tir.

                                                                     

     

     

    RESİM 13 Familiyal Adenomatoz Polipozis Sendromu
    (Prof.Dr.İbrahim Yurdakul, Dr Fuat Döver özel arşivinden)

    Adenomatöz polipozis sendromunun klinik olarak daha hafif seyreden bir şekli de vardır. Burada  hastalıktan etkilenen aile fertlerinin kolonlarında yaklaşık 30 civarında polip vardır. Bu hastaların kanser riski daha azdır. Bu hastalarda adenomatöz polipozis koli (APC) geninin 5’ ucunda özel bir hata mevcuttur.
               
                Gardner Sendromu:
    Familiyal adenomatöz poliposis sendromunun bir türüdür. Barsak dışı belirtiler olarak sert ve yumuşak dokuların tümörleri yukarıda belitilen bulgulara ilave olmuştur. Kafa, mandibula ve uzun kemiklerde osteomalar, fazla sayıda diş, deri ve testislerde yumuşak doku tümörleri, lipom, fibrom dermoid tümörler , epidermoid kistler ve retinanın konjenital hipertrofisi görülür. Hastalıkta kolon poliplerinden  kanser gelişme riski % 95 in üzerindedir.Tiroid ve sürrenal tümörleri sıktır.

    Turcot’s Sendromu:
    Adenomatöz poliposis sendromunun diğer bir türüdür.Otosomal resessif olarak geçer. Yukarıda bahsediler bulgu ve belirtilere ilave olarak merkez sinir sistemi tümörleri ile birlikte görülür.
    Tanı: Tüm adenomatöz polipozis sendromlarında tanı aile fertleri içinde aynı şikayetleri olan hastaların bulunuşu, küçük yaşlarda diyare ve rektal kanamaların ortaya çıkışı nedeni ile yapılan fizik ve laboratuvar muayeneleri sonunda konulur. Çocukta gelişme geriliği, kansızlık, rektal tuşede poliplerin palpasyonu, demir eksikliği anemisinin bulunuşu, dışkıda kanın görülmesi veya gizli kanın pozitif olması, bazen hipopotasemi ile birlikte olan elektrolit bozuklukları, rektosigmoidoskopik, kolonoskopik ve radyolojik incelemeler ile poliplerin ortaya çıkarılışı ve poliplerden alınan biyopsilerin incelenmesi ile tanı konulur.

    Non-adenomatöz (hamatomatöz) poliposis sendromları
    Peutz-Jeghers Sendromu:
    Özellikle incebarsaklarda olmak üzere tüm gastrointestinal kanal boyunca hamartomatöz polipler ve mukokutenö pigmentler ile birlikte olan otosomal dominant geçişli bir familiyal hastalıktır. Anormal pigmentasyon doğumdan hemen sonra veya erken çocukluk çağında ortaya çıkar, pubertede sönme eğilimi gösterir. Pigmentasyon yuvarlak veya oval, 1-12 mm çapında maküller şeklindedir. Dudak, yanak, dişetleri ve damak mukozasında, deride ise gözkapaklarında,  ağız ve burun çevresinde, el ve ayak içlerinde,parmaklarda  görülür. Pigmentasyon anal mukoza ve genital bölgede de vardır. Hastalığa tutulan kimselerde bazen barsaklarda polipler olmadan mukokutanö pigmentasyon  veya pigmentasyon olmadan sadece barsaklarda polipler bulunabilir.

     

      
           RESİM 14 Peutz-Jeghers Sendromlu hastanın
                dudakları üzerindeki pimantasyonlar

     

     

    Klinik olarak en önemli bulgu küçük bir intestinal polipe bağlı olarak gelişen intussusepsiyonun neden olduğu kolik şeklinde periyodik karın ağrısıdır. Bazen hastada ortaya çıkan  komplet bir barsak obstrüksiyonu sebebi ile bulantı, kusma, karnın ileri derecede gerilmesi, gaz ve dışkı çıkışının durması yani ileus tablosu nedeni ile acil cerrahi girişim gerekebilir. İleus bazen büyük bir polipin kendisinin barsak lümenini tıkaması ile ortaya çıkabilir. Birçok hasta hayatları boyunca birkaç defa eksploratif laparatomiye alınır.Hastalarda gizli kan kaybına bağlı olarak demir eksikliği anemisi ortaya çıkabilir.İntussusepsiyon çoğu kez incebarsaklarda ,bazen ileokolik veya kolokolik  özelliktedir.
    Peutz-Jegers sendromunda hamartomatoz poliplerin kansere dönme ihtimali uzun süre tartışılmıştır. Gastrointestinal kanser riski % 2-3 tür. Kanserler genellikle birlikte bulunabilen adenomatoz poliplerden doğarlar. Duodenal, gastrik antrum ve genç yaş gurubunda kolon kanseri sıklığı saptanmıştır. Peutz-Jegers  poliplerinde displazik değişiklikler, in situ ve erken kanser çok çok nadirdir. Ayrıca meme, gonad ve pankreasa ait non intestinal kanserlerin görülmesi de mümkündür.
    Tanı : Sık olarak meydana çıkabilen, gece ve gündüz fark etmeyen ve kolik şeklinde karın ağrıları, komplet ve inkomplet ileus, hiperpigmentasyon, özellikle ince barsaklarda, bazen kolonda ,mide ve duodenumda poliplerin radyolojik ve endoskopik gösterilmesi, dışkda kan ve anemi bulgularının bulunuşu ile tanı konulur.
    Tedavide diğer polipozis sendromlarından farklı olarak cerrahi ön planda değildir. Sadece ileus olduğunda veya karın ağrısına yol açan polipler saptandığında cerrahi girişim uygulanır. Geniş barsak rezeksiyonlarından kaçınılır. Gerekirse endoskopik polipektomi ile polipler çıkarılır. 
                Familiyal Juvenil Poliposis:
    Gastrointestinal sistemde özellikle kolon ve rektumda 10 taneden fazla yani multipl juvenil poliplerle karakterize bir hastalıktır. Olguların % 25’i otosomal dominant geçişli familiyal kalıtım özelliği gösterir. Polipler mide ve ince barsakta da görülür. Gastrointestinal kanama, anemi ve gelişme geriliği çocuklukta, familiyal adenomatöz polipozis sendromlarından daha erken yaşlarda görülür. Bu sendromda poliplerde kanserleşme riski çok çok azdır. Kanserler birlikte bulunabilen adenomatöz polipler veya miks adenomatöz-hamartamatöz poliplerden çıkar. Barsaklarda malformasyon, inmemiş testisler, hidrosefali, konjenital kalp anomalileri sık görülür. Çoğu olgu semptomsuzdur. En sık semptom rektal kanama ve anemidir. Karın ağrısı, polibin torsiyonu, infarktı ve amputasyonu ile kendiliğinden dışkı ile atılması sıktır.

    Cronhite-Canada Sendromu:
    Gastrointestinal kanalda juvenil poliplerin bulunduğu alopesi, tırnak distrofisi ve deride hiperpigmentasyon  gibi ekstra intestinal bulgular ile birlikte olan bir hastalıktır. Kronik ishal ve steatore ile protein kaybına bağlı ödem sık görülür. Yaşlılarda kaşeksiye sebep olur.

                Cowden’s Hastalığı:
    Fasial trikilemmomalar, akral keratozis, oral mukozal  polipler, selim ve malign meme ve tiroid neoplazmaları ile birliktedir. Multipl küçük polipler 2-5 mm çapında, özellikle rektosigmoid  bölgede lokalizedir. Polipler hamartomatöz özellikte olup özefagus ve üst gastrointestinal sistemde de görülebilir. Bunlar Peutz-Jegers poliplerinden biraz farklıdır ve malign değişim göstermezler.

     

     

     


     

 

 

Fişekhane Cad. no:46/4 Batman Apt. A Blok Kat:1 Bakırköy İstanbul Tel: 0212 542 54 66 - 542 39 23
Her Hakkı Saklıdır. www.ibrahimyurdakul.com 2007
suBRosa Bilişim Güvencesiyle
burs
avukat
kan merkezi
yayinevi
kuyumcu
tekstil
mobilya
restaurant